	청소년수련활동 국가인증프로그램 참 가 신 청 서
활 동 명	지구를 지키자 ‘에코데이’			참 가 비			무료
성 명				성 별			□남 □여
학 교				학년 / 반			/
전화번호				생년월일
주 소
지 도 유의사항	※알레르기 등 지도자가 숙지해야 할 사항을 기입해주세요.
보호자 성명		관계			연락처
상기 자는 포천청소년문화의집에서 주관하는 국가인증프로그램에 보호자의 동의 아래 자발적 참여 의사로 신청하며, 프로그램에 열심히 참가하여 지도자의 지도·규칙 등을 잘 준수하겠습니다. 2023년 월 일 신청인 : 인(서명) / 보호자 : (인)
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