붙임3		입회원서

동아리연합회 입회원서

동아리명

활동영역

밴드, 댄스, 드론, 요리, 기타(          )

대표자명

학교명 / 학년

연락처

구성인원

동아리 설립 목적

동아리 소개

『개인정보 수집 · 활용 동의서』

관리부서		관련법규
포천시 교육지원과 청소년활동팀		개인정보보호법 제16조, 제22조, 제24조
정보제공 동의 항목	개인정보 수집·이용 목적		개인정보 이용기간 및 보유기간
대표자 성명, 학교명/학년, 연락처	본인 식별 절차, 공지사항 및 관련자료 발송, 봉사확인서 발급 등		이용기간: 활동 종료 시까지 보유기간: 5년 보관

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집·활용에 동의하십니까?
□ 동의함   □ 동의하지 않음

본 동아리는 포천청소년문화의집의 소속 청소년동아리로 동아리 운영지침에

따른 지시사항 및 회원 규정의 제반 사항을 엄수할 것을 서약하고

입회하고자 하오니 허락하여 주시기 바랍니다.

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청소년동아리 대표:                     (인)

포천청소년문화의집 관장 귀하

연간 활동계획서

동아리명

활동영역

회장(대표자)

연락처

1. 연간활동목적

2 연간활동개요

○ 기   간 :

○ 인   원 :

○ 주요활동:

3. 월별활동계획

월	활동내역	비 고
3월
4월
5월
6월
7월
8월
9월
10월
11월
12월

동아리연합회 회원명단

『개인정보 수집 · 활용 동의서』

관리부서		관련법규
포천시 교육지원과 청소년활동팀		개인정보보호법 제16조, 제22조, 제24조
정보제공 동의 항목	개인정보 수집·이용 목적		개인정보 이용기간 및 보유기간
성명, 생년월일, 성별, 학교명/학년, 연락처	본인 식별 절차, 공지사항 및 관련자료 발송, 봉사확인서 발급 등		이용기간: 활동종료 시까지 보유기간: 5년 보관

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집·활용에 동의하십니까?

연번	이름	생년월일	성별	학교 / 학년	연락처	개인정보 수집 동의
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